Als hoofd van het wondcentrum van Alrijne ziekenhuis (afdeling chirurgie) en een van de hoofdonderzoekers van een klinische studie met PLASOMA van Plasmacure richt Wouter zich al vanaf 2010 op wondzorg. Hij hoopt in 2023 zijn promotie ‘Optimization of best practice wound care in the Netherlands’ af te ronden. De wondzorg is complex, het viel hem op dat er heel weinig bekend is over welke behandelingen de beste resultaten geven in welke situaties. En dat terwijl het voor patiënten een zware last kan zijn en de financiële belasting op de gezondheidszorg enorm is. In dit interview vertelt Wouter welke hindernissen hij ziet en waar verbetering en winst te behalen is.
Waarom zet je je zo in voor betere wondzorg?
“De wondzorg is wereldwijd een ondergeschoven kindje. Er is geen awareness. De patiëntengroep diabetici heeft een enorme last te dragen, er is risico op amputatie en de zorgkosten zijn groot. Veel patiënten zijn 70+. Er is geen goede patiëntenvereniging voor chronische wonden en men komt vaak uit een bevolkingsgroep die niet goed voor zichzelf opkomt.
Doordat de zorg over allerlei disciplines verdeeld is – zoals huisartsen, specialisten, thuiszorg en wondverpleging – zijn er bijna geen gegevens bekend. Er is nooit iets in het nieuws over diabetische voeten of chronische wonden. Dat is natuurlijk heel gek als je de cijfers ziet en weet dat deze gaan toenemen. De jaarlijkse kosten die betrekking hebben op diabetische voet zijn net zoveel als de kosten voor borst-, prostaat- en longkanker bij elkaar, zo blijkt uit onderzoek*. Daarbij worden mensen ouder en – ook door toenemende obesitas – gaan meer mensen diabetes ontwikkelen. Mijn missie is om dit veel beter op de kaart te krijgen en betere zorg te leveren voor deze patiëntengroep.”
“De jaarlijkse kosten die betrekking hebben op diabetische voet zijn net zoveel als de kosten voor borst-, prostaat- en longkanker bij elkaar”
“Wonden die binnen 4 tot 6 weken niet genezen zijn chronisch en zouden vroeg herkend moeten worden en behandeld in een multidisciplinaire setting waar de oorzaak (etiologie) moet worden onderzocht. Ze vormen namelijk een grote uitdaging voor het gezondheidszorgsysteem. Naar schatting heeft 2% tot 3% van de mensen in Nederland last van chronische wonden, dit zijn dus 350.000 tot 500.000 personen.**”
Hoe kan het dat er weinig gegevens bekend zijn over de wondzorg?
“In Nederland is de gezondheidszorg ondergebracht in een zorgketen: eerstelijnszorg is de zorg waar geen verwijzing voor nodig is, zoals huisartsen en fystiotherapeuten. Voor de tweedelijnszorg heb je een verwijzing nodig, zoals ziekenhuizen en klinieken. Is er hoog specialistische zorg nodig, dan wordt je doorverwezen naar derdelijnszorg. En preventieve zorg wordt nuldelijnszorg genoemd.
De wondzorg is complex. Dit komt onder andere doordat er over de hele zorgketen heen zo veel disciplines zijn die zich hiermee bezig houden: verzorgenden, thuiszorgorganisaties, huisartsen, huidtherapeuten, specialisten zoals dermatologen en vaatchirurgen, orthopedisch en plastisch chirurgen en wondverpleegkundigen. Een overkoepelend protocol ontbreekt. En er is nagenoeg geen data, iedereen werkt anders en heeft met een ander soort vergoedingen te maken. Zonder deze data is het heel lastig om te vergelijken wat wel en wat niet werkt, welke patiënten op welke plekken met de juiste mensen en de juiste behandelingen behandeld worden. Het is daarom lastig om de kwaliteit van de wondzorg te bepalen.”
Multidisciplinaire aanpak voor diagnosticeren en inzichten verwerven
“Twaalf jaar geleden ben ik me bij Alrijne ziekenhuis vanuit de chirurgie vol op het onderwerp wondzorg gaan richten. Alrijne ziekenhuis speelt in op de toenemende zorgbehoefte van chronisch zieken en ouderen. Het viel me op dat er heel weinig bekend is over wondzorg en wat we allemaal doen op dat gebied. Het is mijn missie om dit inzichtelijk te maken. In Alrijne ziekenhuis ben ik breed opgeleid vanuit allerlei vakgebieden met de focus op wondzorg. Uit onze data blijkt dat ongeveer 82-83% van patiënten heel goed in de eerste lijn behandeld kan worden. Zij hebben geen aanvullende interventies (ingrepen) uit een ziekenhuis nodig. Als een wond echter niet geneest moet je verder kijken naar wat er aan de hand is. De doorbloeding kan bijvoorbeeld niet goed zijn, er is een ontstekingsreactie of huidproblematiek. Dan is een diagnose nodig via de tweedelijns zorg. Als je die diagnostiek naar onderliggende problemen niet uitvoert dan zal die wond niet genezen. In Alrijne ziekenhuis duurde het in 2015 gemiddeld 19 weken voordat het diagnosticeren of een interventie plaats vond. Het landelijk gemiddelde ligt op 30 weken. Het is zonde om dat pas zo laat aan te bieden.
Ik heb inmiddels een team om me heen waarmee we stappen kunnen zetten om die zorg beter te maken. Je moet continu financieel verantwoording afleggen. We zien met ons eigen wondcentrum dat we kosteneffectief werken, waardoor we verantwoord kunnen uitbreiden. We zien zwaardere pathologie (onderzoek naar oorzaken en mechanismen van ziekten), qua ziektebeelden. Dat hoeven anderen dan niet op te pakken. Naar mijn idee zijn er landelijk minimaal 20 uitgebreide gespecialiseerde wondzorgcentra nodig om dit multidisciplinaire aanbod te borgen in de zorg.”
Versneld protocol voor vroege diagnostiek
“Het wondcentrum van Alrijne ziekenhuis ontwikkelde een protocol waarbij stagnerende wonden al binnen 5 weken worden doorverwezen naar een ziekenhuis. Dit is veel sneller dan het huidige landelijk gemiddelde (30 weken). Als wonden stagneren is het op allerlei vlakken veel beter om dit zo vroeg mogelijk te constateren. Als we dit protocol landelijk inzetten kunnen we jaarlijks meer dan 130 miljoen besparen. Het protocol is vergelijkbaar met de ‘kwaliteitsstandaard wondzorg 2017’. Een artikel hierover wordt binnenkort geplaatst in ‘Advances in skin and woundcare’.”
Hoe kun je deze kennis uit de tweedelijns bij de eerstelijns zorg krijgen en de keten versterken?
“Geneest een wond niet ondanks eerstelijns zorg dan moet je dit zo snel mogelijk diagnosticeren. Helaas zien we toch steeds dat een echte beoordeling van de situatie (triage) in de eerste lijn niet echt gebeurt. Daarom hebben wij expertise vanuit het ziekenhuis naar de eerstelijns zorg gebracht in een wondpoli-achtige setting bij huisartsenpraktijken. Daaruit bleek dat ongeveer 10% van de patiënten met een wond toch diagnostiek of behandeling uit de tweedelijnszorg nodig heeft.”
“We willen de hele zorgketen versterken.”
“Wat je nodig hebt in Nederland is betere thuiszorg en geïnformeerde huisartsen. De huisarts is in principe degene die juridisch en medisch de regie heeft. Thuiszorgorganisaties vangen vaak de wondzorg op, waardoor er een risico ontstaat dat de trigger ontbreekt om de patiënt indien nodig te verwijzen naar de tweede lijn. Daar moet een triagesysteem tussen zitten, zodat er na 5 – 6 weken een patiëntbeoordeling plaatsvindt. In onze regio hebben we stappen ondernomen om de huisartsen te faciliteren om in dit versnelde protocol mee te draaien. Eerst deden we dit fysiek, maar nu doen we het via e-health. Hierdoor kunnen huisartsen een tele-consult aanvragen. Ze krijgen dan binnen 24 uur een advies voor verder beleid of het advies om de patiënt naar ons door te sturen. De eerste resultaten zijn erg positief. De volgende uitdaging is het ontwikkelen van centra die meerwaarde hebben op de eerstelijns, waarbij snelle diagnostiek en interventie geborgd zijn. We willen de hele zorgketen versterken.
Als je verwijst naar een tweedelijns wondcentrum moet je ook multi-disciplinair kunnen diagnosticeren. Je hebt een dermatoloog, vaatchirurg, orthopedisch chirurg, internist, revalidatie-arts en plastisch chirurg nodig. Tevens is het een vereiste patiënten acuut te kunnen opnemen indien nodig, dus 24/7 opvang is noodzakelijk. We leiden in het wondcentrum van Alrijne ziekenhuis zelf ons multi-disciplinaire team op. Er werken op dit moment mensen met alles bij elkaar voor 10 voltijds banen aan uren. Er zijn in Nederland nu meer dan 70 wondexpertisecentra (WEC’s), maar deze zijn niet gecertificeerd en worden ook niet gevisiteerd. Het verschill tussen de centra onderling is enorm. De ambitie zou moeten zijn om landelijk die tweedelijns wondcentra te upgraden waar nodig.”
Waarom doet het wondcentrum van Alrijne mee aan een klinische studie met PLASOMA?
“Voor de beste behandeling moet je continu blijven aanscherpen en onderzoeken wat het beste is voor de patiënt. Ik vind dat je wetenschappelijk onderzoek moet doen en kritisch moet kijken welke producten een bijdrage kunnen leveren. Als je jezelf als wondcentrum serieus neemt moet je ook met dit soort studies meedoen. Plasmacure heeft al mooie resultaten behaald met case studies. De verwachtingen met PLASOMA zijn goed. Ik ben betrokken geweest bij het schrijven van het protocol voor de klinische studie. Dat enthousiasmeert me en ik ben benieuwd naar de uitkomsten. Het kost veel tijd en capaciteit, dus om aan een studie mee te doen moet er wel echt potentie en meerwaarde zijn en de studie moet goed georganiseerd zijn. En die voorwaarden waren er allemaal. Pasmacure is heel goed georganiseerd, we hebben heel laagdrempelig contact en krijgen ondersteuning op allerlei vlakken. Overal wordt meegedacht waar we het proces beter kunnen laten verlopen.”
Hoe past PLASOMA in de zorgketen?
“Als PLASOMA daadwerkelijk die meerwaarde heeft voor wondbehandeling – wat al deels is aangetoond en nu met klinische studies wordt onderzocht – dan is de vraag welke groep patiënten het meest baat heeft bij deze behandeling. Als het werkt is het natuurlijk voor elke wond fijn, maar de meerwaarde ligt bij stagnerende wonden, mits je enorme versnelling krijgt. Dit moet onderzocht worden en die uitkomst hebben we nog niet. We zien het nu als behandeling voor wonden die stagneren ondanks adequate zorg. We weten dat bij een complexe langdurig bestaande wond die moeite heeft om te sluiten, winst behaald wordt als je bij die groep een versnelling kan bewerkstelligen. De kwaliteit van leven kan een stuk verbeteren, maar ook worden extra aandoeningen voorkomen die ontstaan of versterkt worden door bijvoorbeeld minder bewegen. En daarnaast zijn veel kosten te besparen. Als koud plasma een bijdrage kan leveren is dat positief op alle vlakken. Bij onderliggende aandoeningen zal dit geen oplossing zijn.
Waar PLASOMA inzetbaar is – in de eerste of tweedelijns zorg – kan ik zo nog niet zeggen. Als je het in een eerstelijns setting onderbrengt moeten er goede protocollen zijn en moet de behandeling goed uitgelegd worden. Bij thuiszorg onderbrengen zou handig zijn, maar dan heb je wel veel apparaten nodig. En hoe de behandeling vergoed wordt blijft een belangrijke kwestie.”
Wat vind je van PLASOMA koud plasma behandeling?
“Als je weet hoe het werkt ben je binnen 15 minuten klaar. Het kost maar 2 minuten per behandeling. Je bent 5 minuten bezig met opplakken etc. Dat komt omdat we hier een speciale kamer voor hebben ingericht zodat alles bij de hand is. Als je alles moet installeren bij de mensen thuis, dan kost het wat meer tijd. Op zich is het goed in te zetten.”
Referenties:
* M. Kerr, E. Barron, P. Chadwick, T. Evans, W. M. Kong, G. Rayman, M. Sutton-Smith, G. Todd, B. Young, W. J. Jeffcoate. The cost of diabetic foot ulcers and amputations to the National Health Service in England. 2019
** Wouter Brekelmans, MD, Boudewijn L. S. Borger van der Burg, MD, Liesbeth N. Leurs, PhD, RobertJan Hoogendoorn, MD, Frank B. J. M. Zuure, MD, Rigo Hoencamp, MD, PhD. Optimization of Best Practice Wound Care in the Netherlands. 2020
